緣起
近日一則新聞報導:嘉油鐵馬道優化首段明開放[1]。讓筆者憶起前年五月因工作過勞體況變差,健康亮起紅燈,遂離職返家休養,過著類退休生活。每天騎自行車運動,沿路欣賞風景及品嚐美食,汗流浹背,不亦快哉。惟,同年八月中旬,首次騎行嘉油鐵馬道竟發生摔車事故。筆者曾自詡環島千里無摔車紀錄,看似安全的嘉油鐵馬道,怎麼會潛藏肇事原因。為釐清問題的全貌,遂以魚骨圖為工具,摔車事故為案例,找出事故發生根本原因,提出問題改善解決方案,避免相同事故再度發生。
一、事故地點概要
嘉油鐵馬道由中油舊鐵道改建而成,中央保留鐵道原貌規劃為行人專用道,二側為單向自行車專用道(圖1)。筆者摔車事故地點,位於民生南路入口進入自行車專用車道約40公尺處。2020年曾進行道路優化工程,拓寬人行步道空間,兩行車道改鋪瀝青混凝土。去年進行夜間光環境與硬體設施品質優化工程,改造全線夜間照明、人行空間、護欄、休憩廣場優化及新設公廁等設施。
二、分析方法介紹
魚骨圖是以圖解展示問題與原因間的因果關係,日本品管大師石川馨(Kaoru Ishikawa)於1953年所創,特點為簡潔實用,深入直觀。台塑集團將其應用於改善石化業製程、降低成本,提升效率並將經驗成功複製到醫療、電子等事業體[2]。自行車摔車為意外事故,常為多種原因造成的結果,筆者選擇魚骨圖分析法,可識別造成問題的潛在原因,找出問題背後相關原因,對症下藥解決問題。
三、魚骨圖製作
(一)組成工作小組
由問題負責人召集與問題有關人員,或具相關知識經驗人員組成工作小組。建議人數4~10人之間。
(二)事故地點現勘
本案例為交通意外事故,事故地點現場勘查為重要前置作業,調查收集相關資訊資料,實地進行測量、拍照與繪製現況圖(圖2)。
(三)繪製魚骨架構
問題負責人召開會議前,先繪製魚骨架構,案例為魚頭向右尋找原因型魚骨圖,先繪魚頭、魚脊及魚尾基本架構後,魚脊上畫出與魚脊成60°角直線大骨,畫4~6根大骨末端方框填入分類,於大骨兩側繪小骨。最後,於魚頭前寫下問題「為什麼在嘉油鐵馬道摔車」,完成魚骨架構。
(四)召開工作會議
1.列出問題所有可能原因
透過工作小組成員集思廣益,搭配群體腦力激盪會議,從不同角度及面向,儘量列出問題所有可能的原因,依「人員」、「機械」、「行為」、「環境」及「其他」五類別進行分類。有系統的整理分類各項原因,明確各原因間從屬關係。
2.決定主要原因及衍生次要原因
從各分類別找出主要原因,經會議共同討論後決定各分類主要原因,填入魚骨架構大骨位置。針對主要原因進行分析,衍生次要原因,填入小骨位置。
3.綜觀整體架構檢查有無遺漏
依據各原因整體從屬關係,將魚骨圖優化整理後為成層次分明、條理清楚魚骨圖形。檢查各原因描述方法是否語法簡明意思明確,無有疏漏原因。
4.標示重要原因魚骨圖優化處理
最後,從影響問題的主要原因中,挑選出重要原因 標示於圖面上,建議不超過7項,且應標示在最末端原因,完成魚骨圖製作(圖4)。
四、魚骨圖使用
將魚骨圖使用簡單說明如下:針對魚骨圖標示重要原因,逐項進行分析,深入分析造成主要原因,彙整重要原因分析結果,找出問題的根本原因,研擬因應對策進而提出具體可行解決方案。
(一)重要原因分析
1.車道間高低差
嘉油鐵馬道採人車分道設計,依據2020年道路優化工程完工示意圖(圖3),中央行人專用道較兩側自行車專用道間高10公分(圖3),以路緣石為分隔設施,事故地點實測高低差為7公分(圖2)。
2.不當變換車道
自行車專用道寬度實測為1.4公尺只能允許單輛自行車騎行,不容許兩輛並行無法由左側騎上行人專用道,摔車前行車路徑為由車道中央靠左側騎行,欲騎上行人專用步道由左側超車,未注意路緣石與車道間高低差。[5]
3.緊急煞車行為
筆者前輪騎入「車道間高低差」危險區內,前輪受路緣石干擾,加上緊急煞車前輪急停,慣性力導致人車重心向前翻導致摔車事故。
(二)找出問題根本原因
依據重要原因分析結果,摔車事故發生前,筆者騎乘於自行車專用道欲變換車道由左側超車,因未注意車道間有高低差,無法橫向跨越高低差,行駛行人專用道。加上緊急煞車行為前輪急停,慣性力使人車向前翻轉的原因。筆者騎行時變煞車型換車「車道間高低差」、「不當變換車道」及「緊急煞車行為」為引致摔車案例事故的原因。
(三)提出問題解決方案
目前嘉油鐵馬道維護單位,於行人專用道兩側路緣石加繪黃色標線,雖有警示作用但未消除引致摔車原因。建議近期可加強騎車安全宣導,「禁止自行車行駛行人專用道」,「自行車專用道不得任意變換車道」。車道間有高低差路後,建議袍除5公分瀝青混凝土面層,重鋪填平路面與路緣石間高低差,為徹底解決問題的方案。
五、結語
綜上所述,魚骨圖為實用的問題分析與解決工具。惟看似簡單步驟流程,皆需集眾人之力始能為之,期間所耗費人力、物力及時間成本相當可觀。以上魚骨圖製作與使用,純為個人研究成果分享。本文如有疏漏謬誤,尚祈先進不吝指正。
參考文獻
〔1〕魯永明,嘉油鐵馬道優化首段明開放,聯合報。https://udn.com/news/story/7326/7798333
〔2〕江逸之,台塑魚骨理論,遠見雜誌,2004/2/1。
〔3〕魚骨圖、因果圖與問題解決思考流程,科技產業資訊室。https://cdnet.stpi.org.tw/techroom/analysis/pat_A107.htm
〔4〕發現問題根本原因:魚骨圖分析法大觀,科技產業資訊室。https://read01.com/zh-tw/4nmEP3.html
〔5〕市區道路及附屬工程設計規範,內政部,111年2月10日。
圖1 嘉油鐵馬道人車分道設計
圖2 事故地點現況圖
圖3 2020年道路優化工程完工示意圖
圖4 摔車事故原因分析魚骨圖
【本文稿經由台灣省土木技師公會技師報同意轉載;未經允許請勿任意轉載】
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