第1431期- 運用魚骨圖分析自行車摔車事故原因

緣起

近日一則新聞報導：嘉油鐵馬道優化首段明開放[1]。讓筆者憶起前年五月因工作過勞體況變差，健康亮起紅燈，遂離職返家休養，過著類退休生活。每天騎自行車運動，沿路欣賞風景及品嚐美食，汗流浹背，不亦快哉。惟，同年八月中旬，首次騎行嘉油鐵馬道竟發生摔車事故。筆者曾自詡環島千里無摔車紀錄，看似安全的嘉油鐵馬道，怎麼會潛藏肇事原因。為釐清問題的全貌，遂以魚骨圖為工具，摔車事故為案例，找出事故發生根本原因，提出問題改善解決方案，避免相同事故再度發生。

一、事故地點概要

嘉油鐵馬道由中油舊鐵道改建而成，中央保留鐵道原貌規劃為行人專用道，二側為單向自行車專用道(圖1)。筆者摔車事故地點，位於民生南路入口進入自行車專用車道約40公尺處。2020年曾進行道路優化工程，拓寬人行步道空間，兩行車道改鋪瀝青混凝土。去年進行夜間光環境與硬體設施品質優化工程，改造全線夜間照明、人行空間、護欄、休憩廣場優化及新設公廁等設施。

二、分析方法介紹

魚骨圖是以圖解展示問題與原因間的因果關係，日本品管大師石川馨（Kaoru Ishikawa）於1953年所創，特點為簡潔實用，深入直觀。台塑集團將其應用於改善石化業製程、降低成本，提升效率並將經驗成功複製到醫療、電子等事業體[2]。自行車摔車為意外事故，常為多種原因造成的結果，筆者選擇魚骨圖分析法，可識別造成問題的潛在原因，找出問題背後相關原因，對症下藥解決問題。

三、魚骨圖製作

(一)組成工作小組

由問題負責人召集與問題有關人員，或具相關知識經驗人員組成工作小組。建議人數4～10人之間。

(二)事故地點現勘

本案例為交通意外事故，事故地點現場勘查為重要前置作業，調查收集相關資訊資料，實地進行測量、拍照與繪製現況圖(圖2)。

(三)繪製魚骨架構

問題負責人召開會議前，先繪製魚骨架構，案例為魚頭向右尋找原因型魚骨圖，先繪魚頭、魚脊及魚尾基本架構後，魚脊上畫出與魚脊成60°角直線大骨，畫4～6根大骨末端方框填入分類，於大骨兩側繪小骨。最後，於魚頭前寫下問題「為什麼在嘉油鐵馬道摔車」，完成魚骨架構。

(四)召開工作會議

1.列出問題所有可能原因

透過工作小組成員集思廣益，搭配群體腦力激盪會議，從不同角度及面向，儘量列出問題所有可能的原因，依「人員」、「機械」、「行為」、「環境」及「其他」五類別進行分類。有系統的整理分類各項原因，明確各原因間從屬關係。

2.決定主要原因及衍生次要原因

從各分類別找出主要原因，經會議共同討論後決定各分類主要原因，填入魚骨架構大骨位置。針對主要原因進行分析，衍生次要原因，填入小骨位置。